名 前:
記録日:年月日
血友病治療経験評価(Hemo-TEM)
記録日:年月日
あなたの治療負担を評価する総合スコア(カテゴリーの平均値)はでした。
今回の結果をもとに現在の治療負担について主治医と話し合ってみましょう。
各カテゴリーのスコアは0~100点の範囲で表示され、点数が低いほど治療負担が低いと評価されます。
総合スコアは5つのカテゴリーの平均点となります。
チェックシート
体に注射をする良い場所を見つけること
体に正しく針を刺すこと
外出時に治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)をする良い(例えば、清潔で十分な広さがある)場所を見つけること
注射部位がヒリヒリする
身体的不快感
痛み
あざ
静脈の破裂や破壊
傷あるいはかさぶたによる問題
旅行や休暇
社会的活動
日常生活(仕事や学校以外での日中の活動)
仕事や学校
故意に治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を延期する、遅らせる、または休む
自分で治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を行うために必要な手順の数
治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)の準備と実行にかかる時間
治療薬と治療に使用するものの保管(自宅や職場や学校で)が必要なこと
外出時など、治療薬と治療に使用するものの持ち運びが必要なこと
自分で治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を行うことが必要な頻度
自分で治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を行うために日々のスケジュールに時間を見つけなくてはいけないこと
不安
いらだち
ストレス
感染症にかかる心配
ひとつの、あるいは他のインヒビターを作ってしまう心配
静脈を使えなくなってしまう心配
今回のチェック結果をPDFで保存することができます。任意で氏名やニックネームを入力し、「結果をダウンロード」を押してください。
今回のチェック結果は、トップページ画面右上の「前回のチェックシート」より最大1年間確認することができます。
ただし、チェックシートの入力を新規に開始すると以前のデータは上書きされます。
今回のチェック結果は、トップページからメニュー内の「前回のチェックシート」より最大1年間確認することができます。
ただし、チェックシートの入力を新規に開始すると以前のデータは上書きされます。
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血友病治療経験評価(Hemo-TEM)
あなたの治療負担を評価する総合スコア(カテゴリーの平均値)はでした。
今回の結果をもとに現在の治療負担について主治医と話し合ってみましょう。
体に注射をする良い場所を見つけること
体に正しく針を刺すこと
外出時に治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)をする良い(例えば、清潔で十分な広さがある)場所を見つけること
注射部位がヒリヒリする
身体的不快感
痛み
あざ
静脈の破裂や破壊
傷あるいはかさぶたによる問題
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日常生活(仕事や学校以外での日中の活動)
仕事や学校
故意に治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を延期する、遅らせる、または休む
自分で治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を行うために必要な手順の数
治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)の準備と実行にかかる時間
治療薬と治療に使用するものの保管(自宅や職場や学校で)が必要なこと
外出時など、治療薬と治療に使用するものの持ち運びが必要なこと
自分で治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を行うことが必要な頻度
自分で治療(自己注射の準備をして、注射針を刺し、自分に薬物を投与すること)を行うために日々のスケジュールに時間を見つけなくてはいけないこと
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感染症にかかる心配
ひとつの、あるいは他のインヒビターを作ってしまう心配
静脈を使えなくなってしまう心配
Hemo-TEM (USA English) version 2.0 (Post-Adolescent Cognitive Debriefing with PGIS Item) 23
May 2018
Hemo-TEM - Japan/Japanese - Version of 08 Mar 2019 - Mapi.
ID0009-TR-0020 / Hemo-TEM_TS3.0_jpn-JP.doc
JP25CH00003
